Документ предоставлен КонсультантПлюс

Зарегистрировано в Минюсте России 2 октября 2018 г. N 52300

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 1 октября 2018 г. N 201

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

И ПРАВИЛ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ

РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

В соответствии с пунктом 4 статьи 6 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553, N 28, ст. 2889, N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 1, ст. 10, N 31 (ч. 1), ст. 3420; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606, N 51, ст. 6154, N 52 (ч. 1), ст. 6441; 2010, N 15, ст. 1748, N 31, ст. 4210; 2011, N 27, ст. 3880, N 49 (ч. 5), ст. 7056, N 50, ст. 7342; 2012, N 24, ст. 3068, N 31, ст. 4322, N 47, ст. 6394; 2013, N 19, ст. 2326, ст. 2331, N 30 (ч. 1), ст. 4075, N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1544, N 19, ст. 2322, N 26 (ч. 1), ст. 3371; 2015, N 1 (ч. 1), ст. 70, N 48 (ч. 1), ст. 6724; 2016, N 14, ст. 1909, N 26 (ч. 1), ст. 3888, N 27 (ч. 2), ст. 4294; 2017, N 18, ст. 2671; N 25, ст. 3596; 2018, N 1 (ч. 1), ст. 22, ст. 56) и Положением о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 13 октября 2004 г. N 1313 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549) N 49, ст. 7444; 2018, N 8, ст. 1192, N 16 (ч. 1), ст. 2345, N 23, ст. 3261), приказываю:

1. Утвердить:

формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 1);

Правила заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).

2. Настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния".

Министр

А.В.КОНОВАЛОВ

Приложение N 1

к приказу Министерства юстиции

Российской Федерации

от 1 октября 2018 г. N 201

ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЙ

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Форма N 1

                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

            (заполняется родителями ребенка, состоящими в браке

                        на момент рождения ребенка)

    Просим:

    произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

    пол (отметить знаком V):  мужской

                              женский

    дата рождения "__" ___________ 20__ г.;

    присвоить ребенку:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество _____________________________________________________________;

    указать место рождения ребенка <1> ____________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце:

свидетельство о заключении брака __________________________________________

                                     (наименование органа, которым была

___________________________________________________________________________

                 произведена государственная регистрация)

запись акта N ____________________________________ от "__" ________ ____ г.

Основание  для  государственной  регистрации  рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

 медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

                                               (наименование органа,

                                                выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия _______ N ____________________________ от "__" _____________ ____ г.,

 заявление лица, присутствовавшего во время  родов,  о  рождении  ребенка

вне    медицинской    организации   и   без  оказания медицинской помощи от

"__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________,

 решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

                            (наименование суда)

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться <2>:

__________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________________ серия _______ N _______,

(наименование документа, удостоверяющего личность

             уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________________________, __________________.

                                                          (дата выдачи)

________________ _________________ ________________________________________

 (подпись отца)  (подпись матери)      (подпись уполномоченного лица)

"__" _______ 20__ г.

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 2

                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

            (заполняется в случае, если мать не состоит в браке

              с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка

                              не установлено)

    Прошу:

    произвести  государственную регистрацию рождения ребенка:

    пол (отметить знаком V):  мужской

                              женский

    дата рождения "__" __________ 20__ г.;

    присвоить ребенку:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество _____________________________________________________________;

    указать место рождения ребенка <1> ____________________________________

___________________________________________________________________________

    Сообщаю о себе следующие сведения:

Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):

 внести

Сведения об отце:

фамилия (указывается по фамилии матери) ___________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

 не вносить

Основание для государственной регистрации рождения  (отметить  знаком  V  и

указать реквизиты документа):

 медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

                                               (наименование органа,

                                                выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

серия _____________ N ______________ от "__" _____________________ ____ г.,

 заявление лица, присутствовавшего во время  родов,  о  рождении  ребенка

вне  медицинской   организации  и  без  оказания   медицинской   помощи  от

"__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)

 решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

                            (наименование суда)

С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться <2>:

__________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________ серия ____________ N __________,

 (наименование документа, удостоверяющего

      личность уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________________________, __________________.

                                                           (дата выдачи)

"__" ___________ 20__ г. __________________ _______________________________

                          (подпись матери)   (подпись уполномоченного лица)

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 3

                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

          (заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,

            достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

    Просим (прошу):

    произвести  государственную  регистрацию  рождения  ребенка, достигшего

совершеннолетия

    пол (отметить знаком V):  мужской

                              женский

    дата рождения "__" ___________ ____ г.;

    присвоить ребенку:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество _____________________________________________________________;

    указать место рождения ребенка <1> ____________________________________

___________________________________________________________________________

    Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

    Сведения о родителях:

Основание  для  внесения  сведений  об  отце  ребенка  (отметить знаком V и

указать реквизиты записи):

 свидетельство о заключении брака _______________________________________

                                         (наименование органа, которым

__________________________________________________________________________,

               была произведена государственная регистрация)

запись акта N _________________________ от "__" ___________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения  (отметить  знаком  V  и

указать реквизиты документа):

 медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

                                               (наименование органа,

                                                выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия _______________ N _________________ от "__" _________________ ____ г.

 решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

                            (наименование суда)

___________________________________________________________________________

___________________________                       _________________________

      (подпись отца)                                  (подпись матери)

______________________________

 (подпись ребенка, достигшего

     совершеннолетия, или

    заинтересованного лица)

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 4

                         ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1>

             (заполняется сотрудником медицинской организации

             в отношении мертворожденного ребенка или ребенка,

                     умершего на первой неделе жизни)

    Прошу:

    произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить

знаком V):

     родившегося мертвым

     умершего на первой неделе жизни

    пол:  мужской

          женский

    дата рождения "__" __________ 20__ г.;

    присвоить   ребенку   (отметить  знаком  V  и  указать  соответствующие

сведения):

     в отношении ребенка, родившегося мертвым:

    фамилию _______________________________________________________________

     в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество _____________________________________________________________;

    указать место рождения ребенка <2> ____________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении

брака _____________________________________________________________________

         (наименование органа, которым была произведена государственная

                                  регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения  (отметить  знаком  V  и

указать реквизиты документа):

 медицинское свидетельство о перинатальной смерти _______________________

                                                     (наименование органа,

                                                       выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия __________________ N ______________ от "__" _________________ 20__ г.

 медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

                                                (наименование органа,

                                                 выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

серия __________________ N ______________ от "__" _________________ 20__ г.

Документ,   подтверждающий   полномочия    заявителя:    доверенность    от

"__" _________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.                                _________________

                                                              (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 5

          ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),

                         ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>

           (заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки

              и попечительства либо медицинской организации,

            воспитательной организации, организации социального

                 обслуживания, в которую помещен ребенок)

    Прошу:

    произвести   государственную  регистрацию  рождения  ребенка  (отметить

знаком V и указать соответствующие сведения):

    пол:  мужской

          женский

     найденного (подкинутого), обнаруженного "__" ______________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

                            (место обнаружения)

__________________________________________________________________________;

    указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    дату рождения "__" ___________ ____ г.

    Сведения о родителях неизвестны.

    Прилагаю  документ,  выданный медицинской организацией и подтверждающий

возраст  и  пол  ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный

(отметить знаком V):

          органом внутренних дел      органом опеки и попечительства

     оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили

роды  или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа,

удостоверяющего ее личность, родившегося "__" __________ 20__ г.

    присвоить ребенку:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить.  К  заявлению

прилагаю акт об оставлении ребенка от "__" ___________ ____ г.;

     оставленного  матерью   в   медицинской   организации,   в   которой

происходили роды или в которую мать обратилась после родов с  предъявлением

документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _________ ____ г.

    присвоить ребенку:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении

брака _____________________________________________________________________

                (наименование органа, которым была произведена

                         государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения:

медицинское свидетельство о рождении ______________________________________

                                             (наименование органа,

                                              выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

серия __________ N ____________________ от "__" ___________________ ____ г.

Документ,     подтверждающий     полномочия    заявителя:      доверенность

от "__" __________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                                    ________________

                                                              (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 6

                                            _______________________________

                                                 (наименование органа,

                                            осуществляющего государственную

                                                   регистрацию актов

                                                гражданского состояния)

                                            _______________________________

                                            _______________________________

                                            _______________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) заявителя)

                                            ______________________________,

                                            _______________________________

                                                  (место жительства)

                                            ______________________________,

                                            _______________________________

                                               (наименование документа,

                                               удостоверяющего личность)

                                            серия ______ N _______________,

                                            _______________________________

                                                 (наименование органа,

                                                  выдавшего документ)

                                            ______________________________,

                                            _______________________________

                                                     (дата выдачи)

                                            _______________________________

                                                 (контактный телефон)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

               (заполняется лицом, присутствовавшим во время

               родов - при родах вне медицинской организации

                    и без оказания медицинской помощи)

    Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________

___________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

родила  живорожденного  ребенка  вне медицинской организации и без оказания

медицинской помощи.

    Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

    пол (отметить знаком V):  мужской

                              женский

    дата и время рождения "__" ________ 20__ г., _____ часов,

    адрес (название местности) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Количество родившихся детей __________________________________________.

    В  случае  рождения  двойни  или более детей указать последовательность

рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) ________.

    С  положением  статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об

актах  гражданского  состояния"  о  том,  что  настоящее заявление является

основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__" _________ 20__ г.                                    _________________

                                                              (подпись)

Форма N 7

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

                 (заполняется лицами, вступающими в брак)

    Просим   произвести   государственную   регистрацию  заключения  брака.

Подтверждаем   взаимное   добровольное   согласие  на  заключение  брака  и

отсутствие  обстоятельств,  препятствующих  заключению  брака,  указанных в

статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

    Сведения о лицах, вступающих в брак:

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________

Просим после заключения брака присвоить фамилии:

    мужу __________________________________________

    жене __________________________________________

__________________________________      ___________________________________

          (подпись его)                           (подпись ее)

"__" ______________ 20__ г.

Форма N 8

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

            (заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим

           возможности лично обратиться в орган, осуществляющий

         государственную регистрацию актов гражданского состояния,

                 для подачи заявления о заключении брака)

    Прошу   произвести   государственную  регистрацию  заключения  брака  в

порядке,   предусмотренном   пунктом   2   статьи  26  Федерального  закона

от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

    Подтверждаю  добровольное  согласие  на  заключение  брака и отсутствие

обстоятельств,  препятствующих  заключению  брака,  указанных  в  статье 14

Семейного кодекса Российской Федерации.

    Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:

    о лице, с которым заключается брак:

    о себе:

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

 свидетельство о расторжении брака

 свидетельство о смерти

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

__________________________________________________________________________,

                       государственная регистрация)

запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.

 иной документ N ___________________ от "__" ___________________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

                           (наименование органа)

___________________________________________________________________________

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________

Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию ________________________

"__" ___________ 20__ г.                                 __________________

                                                             (подпись)

Форма N 9

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

                (заполняется супругами, расторгающими брак)

    Просим  произвести  государственную  регистрацию  расторжения  брака  в

соответствии  со  статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об

актах гражданского состояния".

    Подтверждаем  взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас

общих детей, не достигших совершеннолетия.

    Сведения о лицах, расторгающих брак:

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N _________________________ от "__" ___________________ ____ г.

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:

ему _______________________________________________________________________

ей ________________________________________________________________________

_____________________                                   ___________________

    (подпись его)                                          (подпись ее)

"__" ___________ 20__ г.

Форма N 10

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

            (заполняется одним из супругов, расторгающих брак,

             не имеющим возможности лично обратиться в орган,

             осуществляющий государственную регистрацию актов

               гражданского состояния для подачи совместного

                      заявления о расторжении брака)

    Прошу:

    произвести  государственную  регистрацию  расторжения  брака в порядке,

предусмотренном  пунктом  3  статьи  33  Федерального  закона от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

    Подтверждаю  согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не

достигших совершеннолетия.

    Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

    о супруге:

    о себе:

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

"__" ______________ 20__ г.                            ____________________

                                                             (подпись)

Форма N 11

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

            (заполняется одним из супругов, расторгающих брак,

           в случае, если другой супруг признан судом безвестно

         отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение

          преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

    Прошу   произвести  государственную  регистрацию  расторжения  брака  в

порядке,  предусмотренном  статьей  34  Федерального  закона  от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

    Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

запись акта N ____________________________ от "__" ________________ ____ г.

Основание  для  расторжения  брака  (отметить  знаком V и указать реквизиты

документа):

 решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим

 решение суда о признании супруга недееспособным

 приговор суда о лишении супруга свободы на срок _______

от "__" ___________ 20__ г., ______________________________________________

                                            (наименование суда)

___________________________________________________________________________

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

Сведения для направления  извещения  о  принятии  заявления  о  расторжении

брака <3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

 наименование  и  почтовый  адрес  исправительного  учреждения  по  месту

нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы __________

___________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного  супруга

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 фамилия,  имя,  отчество  и   почтовый   адрес  управляющего  имуществом

безвестно отсутствующего супруга __________________________________________

___________________________________________________________________________

  наименование  и  почтовый  адрес  органа  опеки  и  попечительства  при

отсутствии    опекуна   недееспособного   супруга/управляющего   имуществом

безвестно отсутствующего супруга __________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                                __________________

                                                             (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.

<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 12

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

            (заполняется бывшими супругами (одним из супругов)

              в случае расторжения брака в судебном порядке)

    Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака

в  порядке,  предусмотренном  статьей  35 Федерального закона от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

    Сведения о лицах, расторгающих брак:

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N _________________________ от "__" ___________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации расторжения брака:

 решение суда о расторжении брака от "__" ______________________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

                            (наименование суда)

___________________________________________________________________________

 решение мирового судьи от "__" ___________ ____ г., ____________________

___________________________________________________________________________

                     (наименование судебного участка)

Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) <1>:

ему _____________________________________________

ей  _____________________________________________

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <2>:

__________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства уполномоченного лица)

_________________________________________________ серия _____ N __________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

             уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________, ___________________.

                                                          (дата выдачи)

_________________  ________________  ______________________________________

  (подпись его)      (подпись ее)        (подпись уполномоченного лица)

"__" ________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.

<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 13

              ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ

           В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

       И (ИЛИ) О ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

     (заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие

           которого была произведена государственная регистрация

                            расторжения брака)

    Прошу (отметить знаком V):

     дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать

       первичное свидетельство о расторжении брака

     выдать первичное свидетельство о расторжении брака

    Государственная   регистрация   расторжения  брака  произведена  в  мое

    отсутствие.

    Сообщаю  следующие  сведения  о государственной регистрации расторжении

    брака:

    фамилия <1> ___________________________________________________________

    имя <1> _______________________________________________________________

    отчество <1> __________________________________________________________

    Запись акта о расторжении брака <2> N ________ от "__" ______ 20 __ г.,

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

    основание   государственной  регистрации  расторжения  брака  (отметить

знаком V):

  заявление  о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33

Федерального   закона   от   15.11.1997   N  143-ФЗ  "Об актах гражданского

состояния")

 заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")

   решение  суда  о  расторжении  брака  (статья  35  Федерального  закона

от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")

    о себе:

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

С заявлением уполномочен обратиться <3>:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства уполномоченного лица)

_____________________________________________________ серия ____ N _______,

  (наименование документа, удостоверяющего личность

                уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________, ___________________.

                                                          (дата выдачи)

Документ прошу выслать в __________________________________________________

                               (наименование органа, осуществляющего

                                 государственную регистрацию актов

                                      гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. ________________________ ________________________

                          (подпись бывшего супруга (подпись уполномоченного

                                (заявителя)                  лица)

--------------------------------

<1> Указываются сведения о другом бывшем супруге.

<2> Заполняется при наличии сведений.

<3> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 14

                 ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>

                  (заполняется усыновителями(ем) ребенка)

    Просим(прошу)   произвести   государственную   регистрацию  усыновления

ребенка.

    Сведения о ребенке до усыновления:

    фамилия _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    дата рождения "__" _____________ 20__ г.

    место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    запись акта о рождении N ______________ от "__" ______________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

      (наименование органа, которым была произведена государственная

                           регистрация рождения)

___________________________________________________________________________

    Сведения о ребенке после усыновления <2>:

    фамилия _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    дата рождения "__" _____________ ____ г.

    место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения об усыновителях(ле):

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:

решение суда от "__" _____________ ____ г., _______________________________

                                                 (наименование суда)

___________________________________________________________________________

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка

(отметить знаком V) <2>:

 внести  сведения  об усыновителе в качестве отца ребенка

 внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться <3>:

__________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства уполномоченного лица)

___________________________________________________ серия ____ N _________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

              уполномоченного лица)

выдан _____________________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________, ___________________.

                                                          (дата выдачи)

_____________________ _________________________ ___________________________

(подпись усыновителя) (подпись усыновительницы)  (подпись уполномоченного

                                                           лица)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Далее - усыновление.

<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.

<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 15

                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

        (заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке

                  между собой на момент рождения ребенка)

    Я, ___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

    фамилия <1> ___________________________________________________________

    имя <1> _______________________________________________________________

    отчество <1> __________________________________________________________

    пол (отметить знаком V):  мужской

                              женский

    дата рождения "__" ___________ 20__ г.

    место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    запись акта о рождении N ____________________ от "__" ________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

    фамилия матери <2> ____________________________________________________

    имя матери <2> ________________________________________________________

    отчество матери <2> ___________________________________________________

    Я <3>, _______________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)

мать ребенка:

    фамилия <1> ___________________________________________________________

    имя <1> _______________________________________________________________

    отчество <1> __________________________________________________________

    Подтверждаю, что ______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

    Просим после установления отцовства присвоить ребенку:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    Сведения о родителях:

Реквизиты  записи  акта о заключении брака (заполняется в случае вступления

матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.

    Я, ___________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

                           достигшего совершеннолетия)

родившийся "__" ________ ____ г., согласен на установление отцовства <4>.

"__" ____________ ____ г.                            ______________________

                                                           (подпись)

________________________                           ________________________

     (подпись отца)                                    (подпись матери)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

<4> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 16

                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

        (заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка

         на момент рождения ребенка и не имеющим возможности лично

      обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию

            актов гражданского состояния, для подачи заявления

                        об установлении отцовства)

    Я, ___________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

    фамилия <1> ___________________________________________________________

    имя <1> _______________________________________________________________

    отчество <1> __________________________________________________________

    пол (отметить знаком V):  мужской

                              женский

    дата рождения "__" __________ 20__ г.

    место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

    фамилия матери <2> ____________________________________________________

    имя матери <2> ________________________________________________________

    отчество матери <2> ___________________________________________________

    Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    Сообщаю о себе следующие сведения:

Реквизиты  записи  акта о заключении брака (заполняются в случае вступления

отца ребенка в брак с его матерью после рождения ребенка):

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.

"__" ___________ 20__ г.                             ______________________

                                                           (подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Форма N 17

                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

        (заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка

         на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично

      обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию

       актов гражданского состояния для подачи совместного заявления

                        об установлении отцовства)

    Я, ___________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)

мать ребенка:

    фамилия <1> ___________________________________________________________

    имя <1> _______________________________________________________________

    отчество <1> __________________________________________________________

    пол (отметить знаком V):  мужской

                              женский

    дата рождения "__" __________ 20__ г.

    место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

    Подтверждаю, что ______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_____________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

    Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    Сообщаю о себе следующие сведения <2>:

Реквизиты  записи  акта о заключении брака (заполняются в случае вступления

матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

запись акта N _______________________________ от "__" _____________ 20__ г.

"__" ___________ 20__ г.                             ______________________

                                                           (подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 18

                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

      (заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем)

         ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок,

     либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении

                       отцовства в судебном порядке)

    Прошу  произвести  государственную регистрацию установления отцовства в

отношении ребенка:

    фамилия <1> ___________________________________________________________

    имя <1> _______________________________________________________________

    отчество <1> __________________________________________________________

    пол (отметить знаком V):  мужской

                              женский

    дата рождения "__" __________ 20__ г.

    место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

    фамилия матери <2> ____________________________________________________

    имя матери <2> ________________________________________________________

    отчество матери <2> ___________________________________________________

    Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    Сведения о родителях:

Основание  государственной  регистрации  установления  отцовства  (отметить

знаком V и указать реквизиты документа):

 решение суда об установлении отцовства

 решение суда об установлении факта признания отцовства

от "__" __________ ____ г., _______________________________________________

                                          (наименование суда)

___________________________________________________________________________

С заявлением уполномочен обратиться <4>: __________________________________

__________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства уполномоченного лица)

_________________________________________________ серия ____ N ___________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

              уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________, ___________________.

                                                          (дата выдачи)

_________________                                  "__" ___________ 20__ г.

    (подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

<4> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 19

                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

        (заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка

                        на момент рождения ребенка)

    Я, ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

    фамилия <1> ___________________________________________________________

    имя <1> _______________________________________________________________

    отчество <1> __________________________________________________________

    пол (отметить знаком V):  мужской

                              женский

    дата рождения "__" __________ 20__ г.

    место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

    фамилия матери <2> ____________________________________________________

    имя матери <2> ________________________________________________________

    отчество матери <2> ___________________________________________________

    Мать ребенка (отметить знаком V):  умерла

                                       признана недееспособной

                                       лишена родительских прав

                                       сведения о месте пребывания

                                         отсутствуют

    Данный  факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и

    указать реквизиты документа):

     свидетельство о смерти _____________________________________________

                                   (наименование органа, которым была

                                произведена государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________________ от "__" ___________ ____ г.,

     решение суда о признании матери ребенка недееспособной

     решение суда о лишении родительских прав

     решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей

от "__" ___________ ____ г., ______________________________________________

                                         (наименование суда)

___________________________________________________________________________

     документ органа внутренних дел N ______ от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

                   (наименование органа внутренних дел)

о невозможности установления места пребывания матери ребенка.

    Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

    фамилию _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    Сообщаю о себе следующие сведения:

 Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

    Я, ___________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

                           достигшего совершеннолетия)

родившийся "__" _________ ____ г., согласен на установление отцовства <3>.

"__" __________ 20__ г.                                  __________________

                                                             (подпись)

"__" __________ 20__ г.                                  __________________

                                                           (подпись отца)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 20

                        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

    Прошу переменить мне:

фамилию на ________________________________________________________________

собственно имя на _________________________________________________________

отчество на _______________________________________________________________

    Сведения о заявителе:

Семейное положение (отметить знаком V):

 в браке не состоял(а)  состою в браке  разведен(а)  вдовец (вдова)

Документ,  подтверждающий  семейное  положение (отметить знаком V и указать

реквизиты документа):

 запись акта о заключении брака

 запись акта о расторжении брака

 запись акта о смерти супруга (супруги)

N ___________________________________________ от "__" ____________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

 иной документ от "__" __________ ____ г., ______________________________

___________________________________________________________________________

                           (наименование органа)

Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:

1. ________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

   (дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

                            (наименование органа, которым была произведена

                                    государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

   (дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

                            (наименование органа, которым была произведена

                                    государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

   (дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

                            (наименование органа, которым была произведена

                                    государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

   (дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

                            (наименование органа, которым была произведена

                                    государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _____________________

___________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

"__" __________ 20__ г.                                  __________________

                                                             (подпись)

Форма N 21

                            ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

    Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

    Сообщаю следующие сведения об умершем:

Основание  для  государственной  регистрации  смерти  (отметить  знаком V и

указать реквизиты документа):

 медицинское свидетельство о смерти

 медицинское  свидетельство о перинатальной смерти

__________________________________________________________________________,

                 (наименование органа, выдавшего документ)

серия ________ N ________________________ от "__" _________________ ____ г.

 решение суда об установлении факта смерти

 решение суда об объявлении лица умершим

от "__" ____________ _____ г., ____________________________________________

                                          (наименование суда)

___________________________________________________________________________

  документ,   выданный  компетентными  органами,  о  факте  смерти  лица,

необоснованно   репрессированного   и  впоследствии  реабилитированного  на

основании      закона      о      реабилитации      жертв      политических

репрессий: ________________________________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

N _____________________________ от "__" _______________ ____ г.

Документ,     подтверждающий     полномочия     заявителя:     доверенность

от "__" ________ 20__ г., _________________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего документ)

"__" __________ 20__ г.                               _____________________

                                                       (подпись заявителя)

--------------------------------

<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 22

          ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,

           О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ

              РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1>

    Прошу в запись акта о рождении ребенка:

    фамилия _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                       государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта о рождении N _________________________ от "__" _______ ____ г.,

    фамилия матери <2> ____________________________________________________

    имя матери <2> ________________________________________________________

    отчество матери <2> ___________________________________________________

    дата рождения матери "__" ________________ ____ г.

    (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

     внести следующие сведения об отце ребенка:

    фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

     исключить сведения об отце ребенка:

    фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

     изменить сведения об отце ребенка:

    имя ____________________________ на имя _______________________________

    отчество _______________________ на отчество __________________________

    Подтверждаю,  что  в  браке  с  отцом  ребенка  не состою и отцовство в

отношении моего ребенка не установлено.

"__" ___________ 20__ г.                                  _________________

                                                              (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Форма N 23

                     ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ

            ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

    Прошу  внести  исправления  (изменения)  в  записи  актов  гражданского

состояния:

    1. Запись акта о (об) ______________ N ________________________________

от "__" _______ ____ г., __________________________________________________

                           (наименование органа, которым была произведена

                                      государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого

                          составлена запись акта)

исправить (изменить) с ____________________________________________________

                                (указать, какие сведения подлежат

                                     исправлению (изменению)

___________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________

                          (указать сведения после исправления (изменения)

__________________________________________________________________________.

    2. Запись акта о (об) ________________ N ______________________________

от "__" __________ ____ г., _______________________________________________

                            (наименование органа, которым была произведена

                                      государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого

                          составлена запись акта)

исправить (изменить) с ____________________________________________________

                          (указать, какие сведения подлежат исправлению

                                           (изменению)

___________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________

                          (указать сведения после исправления (изменения)

__________________________________________________________________________.

    3. Запись акта о (об) __________________ N ____________________________

от "__" __________ ____ г., _______________________________________________

                            (наименование органа, которым была произведена

                                     государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого

                          составлена запись акта)

исправить (изменить) с ____________________________________________________

                          (указать, какие сведения подлежат исправлению

                                           (изменению)

___________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________

                          (указать сведения после исправления (изменения)

__________________________________________________________________________.

    4. Запись акта о (об) ______________ N ________________________________

от "__" _________ ____ г., ________________________________________________

                            (наименование органа, которым была произведена

                                     государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении

                     которого составлена запись акта)

исправить (изменить) с ____________________________________________________

                          (указать, какие сведения подлежат исправлению

                                           (изменению)

___________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________

                          (указать сведения после исправления (изменения)

__________________________________________________________________________.

    Причина исправления/изменения: ________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения о лице, в отношении которого вносится исправление/изменение:

    Документы,  прилагаемые  к  заявлению,  подлежащие  обмену  в  связи  с

внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Документ,     подтверждающий    наличие    основания    для    внесения

исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.                                ________________

                                                              (подпись)

Форма N 24

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  справку  об  отсутствии  факта  государственной  регистрации

заключения брака

Сообщаю  следующие  сведения  о  лице,  в  отношении которого запрашивается

документ:

фамилия ___________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ ____ г.

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ необходим ________________________________________________________

                                     (цель получения)

___________________________________________________________________________

Проверку прошу провести за период с ___________ по ________.

Документ прошу выслать в __________________________________________________

                              (наименование органа, осуществляющего

                                 государственную регистрацию актов

                                      гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                                __________________

                                                             (подпись)

Форма N 25

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать (отметить знаком V):

     повторное свидетельство о рождении

     справку о рождении

    Сообщаю следующие сведения о ребенке:

    фамилия _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    дата рождения "__" ___________________ ____ г.

    место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    родители:

    отец __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

    мать __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

    место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

                   государственная регистрация рождения)

    дата государственной регистрации <1> "__" _________ ____ г.

    номер записи акта <1> ____________________________________

    Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

    Документ прошу выслать в ______________________________________________

                                 (наименование органа, осуществляющего

                                   государственную регистрацию актов

                                        гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                                 _________________

                                                              (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 26

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать (отметить знаком V):

     повторное свидетельство о заключении брака

     повторное свидетельство о расторжении брака

     справку о заключении брака

     справку о расторжении брака

    Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):

    он ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения

                            брака/расторжения брака)

___________________________________________________________________________

    она ___________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения

                              брака/расторжения брака)

___________________________________________________________________________

    место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

      (наименование органа, которым была произведена государственная

              регистрация заключения брака/расторжения брака)

    дата государственной регистрации <1> "__" _______ ____ г.

    номер записи акта <1> ________________________

    Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

    Документ прошу выслать в ______________________________________________

                                 (наименование органа, осуществляющего

                                    государственную регистрацию актов

                                         гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.                               _________________

                                                              (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 27

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать (отметить знаком V):

     повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)

     справку об усыновлении (удочерении)

    Сообщаю   следующие   сведения  о  ребенке  на  момент  государственной

регистрации усыновления (удочерения):

    фамилия _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    Усыновители (удочерители):

    он ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

    она ___________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

    Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):

    фамилия _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    Место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

              (наименование органа, которым была произведена

           государственная регистрация усыновления (удочерения)

    Дата государственной регистрации <1> "__" ______ ____ г.

    Номер записи акта <1> _________________________

    Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

    Документ прошу выслать в ______________________________________________

                                 (наименование органа, осуществляющего

                                    государственную регистрацию актов

                                         гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                                __________________

                                                             (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 28

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать (отметить знаком V):

     повторное свидетельство об установлении отцовства

     справку об установлении отцовства

    Сообщаю следующие сведения о ребенке:

    фамилия <1> ___________________________________________________________

    имя <1> _______________________________________________________________

    отчество <1> __________________________________________________________

    дата рождения "__" __________________ ____ г.

    место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    мать __________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент

                                 его рождения)

___________________________________________________________________________

    Отцом ребенка признан _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

    После установления отцовства ребенку присвоены:

    фамилия _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    место государственной регистрации <2> _________________________________

___________________________________________________________________________

      (наименование органа, которым была произведена государственная

                    регистрация установления отцовства)

    дата государственной регистрации <2> "__" ________ ____ г.

    номер записи акта <2> __________________

    Документ прошу выдать в связи с <3> ___________________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

    Документ прошу выслать в ______________________________________________

                                 (наименование органа, осуществляющего

                                    государственную регистрацию актов

                                         гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.                            __________________

                                                             (подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Заполняется при наличии сведений.

<3> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 29

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать (отметить знаком V):

     повторное свидетельство о перемене имени

     справку о перемене имени

    Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:

    фамилия _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    после перемены имени присвоены:

    фамилия _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество (при наличии) ________________________________________________

    место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

      (наименование органа, которым была произведена государственная

                        регистрация перемены имени)

    дата государственной регистрации <1> "_" __________ ____ г.

    номер записи акта <1> _________________________________________________

    Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

    Документ прошу выслать в ______________________________________________

                                 (наименование органа, осуществляющего

                                   государственную регистрацию актов

                                        гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                               ___________________

                                                             (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 30

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать (отметить знаком V):

     повторное свидетельство о смерти

     справку о смерти

    Сообщаю следующие сведения об умершем:

    фамилия _______________________________________________________________

    имя ___________________________________________________________________

    отчество ______________________________________________________________

    дата смерти "__" ____________ ____ г.

    место смерти __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

      (наименование органа, которым была произведена государственная

                            регистрация смерти)

    дата государственной регистрации <1> "__" _________ ____ г.

    номер записи акта <1> _________________________________________________

    Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

    Документ прошу выслать в ______________________________________________

                                 (наименование органа, осуществляющего

                                    государственную регистрацию актов

                                         гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                                  _________________

                                                              (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Приложение N 2

к приказу Министерства юстиции

Российской Федерации

от 01.10.2018 N 201

ПРАВИЛА

ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

I. Общие положения

1. Формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (далее - заявления) заполняются в соответствии с документом, являющимся основанием для государственной регистрации актов гражданского состояния, и документом, удостоверяющим личность заявителя, а также иными документами, предусмотренными Федеральным законом от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (далее - Федеральный закон N 143-ФЗ).

2. Сведения вносятся в заявление в именительном падеже.

3. Если сведения не помещаются в соответствующей строке заявления, допускается расположение текста в несколько строк в пределах позиции. При отсутствии сведений в соответствующей строке (позиции) заявления проставляется прочерк.

4. Заполнение заявлений производится с использованием компьютерной техники либо рукописным способом.

5. Верхняя левая часть заявления заполняется должностным лицом органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния. На заявлении проставляются дата и регистрационный номер заявления, подпись должностного лица, принявшего заявление, с расшифровкой (фамилия и инициалы).

6. Верхняя правая часть заявления заполняется заявителем(ями), уполномоченным лицом.

7. При заполнении даты (число, месяц, год) число указывается цифрами, наименование месяца - словом в родительном падеже, год - цифрами (четыре знака), затем - "г.".

В случае указания числа от 1 до 9 слева ноль не указывается. Пример написания полной даты: 7 апреля 2018 г.

Если какой-либо из элементов даты отсутствует, то он не указывается, при этом на месте отсутствующего элемента проставляется прочерк.

Пример написания неполной даты: - апрель 2018 г., - 2018 г.

8. В строке "Гражданство" указывается наименование государства (в именительном падеже), гражданином (гражданкой) которого является лицо, в отношении которого составляется запись акта (например: Российская Федерация).

В случае, если гражданство лица не подтверждается соответствующими документами, в указанной строке проставляется прочерк.

9. Строки "Национальность", "Образование", "Количество общих детей, не достигших совершеннолетия", "В каком браке состоял(а)" заполняются по желанию лиц, подающих заявление.

В случае, если заявители не желают указать сведения о своей национальности, об образовании или о количестве общих детей, не достигших совершеннолетия, в указанных строках заявления ставится прочерк.

При отсутствии у заявителей общих детей, не достигших совершеннолетия, в строке "Количество общих детей, не достигших совершеннолетия" пишется слово "нет". При наличии общих детей, не достигших совершеннолетия, число общих детей в заявлении указывается прописью.

В строке "В каком браке состоял(а)" указывается слово "первый" или "повторный".

10. При заполнении строк "Место рождения", "Место смерти" и "Место жительства" сведения указываются на основании документа, являющегося основанием для внесения сведений, и документа, удостоверяющего личность.

Сведения о месте рождения, месте смерти вносятся в именительном падеже в следующей последовательности:

наименование государства (Российская Федерация);

наименование субъекта Российской Федерации;

наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;

наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;

наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня).

Сведения о месте жительства, месте нахождения органа или организации, заявивших о рождении либо смерти, вносятся в именительном падеже в следующей последовательности:

наименование государства (Российская Федерация либо Россия);

наименование субъекта Российской Федерации (наименование города федерального значения);

наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;

наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;

наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня);

наименование элемента планировочной структуры (например, микрорайон, квартал);

наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица, проспект, переулок);

тип и номер здания, сооружения (например, дом, корпус, строение);

тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении (например, квартира, комната);

номер земельного участка.

В отношении иностранного гражданина строки "Место рождения" и "Место жительства" заполняются согласно представленным документам.

11. Федеральным законом N 143-ФЗ установлена возможность в простой письменной форме уполномочить других лиц сделать заявление о государственной регистрации актов гражданского состояния <1>. Пример: если родители (родитель) уполномочивают другое лицо путем заполнения формы заявления о рождении, ими заполняется бланк заявления о рождении, в том числе раздел "С заявлением уполномочен обратиться", и ставится подпись. Заполненное таким образом заявление о рождении представляется в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, уполномоченным лицом. Если родители (родитель) уполномочивают иное лицо путем составления доверенности в простой письменной форме, форму заявления о рождении заполняет и подписывает уполномоченное лицо. При этом в доверенности должно содержаться волеизъявление родителей по вопросу выбора имени ребенка и внесения сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении. Заявление может быть заполнено уполномоченным лицом как непосредственно в органе, осуществляющем государственную регистрацию актов гражданского состояния, так и заранее в письменной форме.

--------------------------------

<1> Пункт 2 статьи 16, пункт 2 статьи 35, пункт 1 статьи 41, пункт 2 статьи 54 Федерального закона N 143-ФЗ.

12. Текст заявления размещается на листе с двух сторон за исключением заявлений форм N 6, N 22, N 24 - N 30.