Постановление Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. №1274
ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 31 октября 1998 г. N 1274
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
(в ред. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61)
В соответствии с Федеральным законом "Об актах гражданского состояния" Правительство Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить прилагаемые формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, и ввести их в действие в первом квартале 1999 г. Бланки заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, изготавливаются субъектами Российской Федерации за счет субвенций из федерального бюджета, выделяемых для выполнения федеральных полномочий на государственную регистрацию актов гражданского состояния. (в ред. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61) 2. Изложить абзац второй пункта 4 Постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст. 3359) в следующей редакции: "Бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу, утвержденному Министерством юстиции Российской Федерации, на государственном языке Российской Федерации - русском языке, а в случае установления республикой - субъектом Российской Федерации своего государственного языка (языков) бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния могут изготавливаться на русском языке и на государственном языке (языках) республики".
Председатель Правительства Российской Федерации Е.ПРИМАКОВ
Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. N 1274
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Форма N 1 (формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении N ______ от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество отца и ________________________________ фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола "__" __________ ____ г. Сообщаем о себе следующие сведения.
┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ отец │ мать │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │5.│Национальность │ │ │ │ │(графа заполняется │ │ │ │ │по желанию родителей) │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │6.│Место жительства │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │7.│Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│ │ │личность │ наименование │ наименование │ │ │ │ документа │ документа │ │ │ │серия _____ │серия _____ │ │ │ │N _______________│N _______________│ │ │ │_________________│_________________│ │ │ │ наименование │ наименование │ │ │ │ органа, │ органа, │ │ │ │ выдавшего │ выдавшего │ │ │ │ документ │ документ │ │ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤ │8.│Основание для внесения │свидетельство о заключении брака │ │ │сведений об отце ребенка │запись акта N ________________ │ │ │ │от "__" _____________ ____ г. │ │ │ │___________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ │ │ │свидетельство об установлении │ │ │ │отцовства │ │ │ │запись акта N ________________ │ │ │ │от "__" _____________ ____ г. │ │ │ │___________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ └──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии _______________________________________ имени _________________________________________ отчества ______________________________________ В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). Медицинское свидетельство о рождении прилагаем. ____________________ ___________________ подпись отца подпись матери
"__" __________ ____ г.
------------------------------ Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 2 (формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении N ______ от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола "__" _________ ____ г. Сообщаю о себе следующие сведения.
┌──┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" _____ ____ г. │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │5.│Национальность │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │желанию матери) │ │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │6.│Место жительства │ │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │7.│Документ, удостоверяющий │__________________________________ │ │ │личность │ наименование документа │ │ │ │серия _______ N __________________ │ │ │ │__________________________________ │ │ │ │ наименование органа, выдавшего │ │ │ │ документ │ │ │ │"__" ____________ ____ г. │ └──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии _______________________________________ имени _________________________________________ отчества ______________________________________ В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить / внести на основании моего заявления от "__" ___________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" __________ ____ г. ___________________ подпись матери
Форма N 3 (формат 105 х 148 (мм))
Запись акта о рождении N ______ от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка _________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество внести следующие сведения об отце ребенка: фамилию (по моей фамилии) ________________________________________ имя ______________________________________________________________ отчество _________________________________________________________ Место государственной регистрации рождения ___________________ наименование __________________________________________________________________ органа ЗАГСа Дата государственной регистрации "__" __________ ____ г., а/з N _____
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
"__" _________ ____ г. __________________ подпись матери
Форма N 4 (формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении N ______ от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________ должность __________________________________ наименование организации документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия _____________ N ____________ выдан ____________________________ "__" __________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного "__" _________ ____ г. в ________ адрес __________________________________________________________________ (название местности) следующим(ми) лицом(ами): __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ место жительства В настоящее время ребенок находится в ________________________ __________________________________________________________________ наименование организации В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке: фамилия ____________________________ имя ________________________________ отчество ___________________________ дата рождения "__" _________ ____ г. Сведения о родителях неизвестны. Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел / органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.
"__" _________ ____ г. __________________ подпись
Форма N 5 (формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении N ______ от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия _______________ N __________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я _________________________________________ фамилия, имя, отчество мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась) "__" _________ ____ г. __________________________________________________________________ место рождения Сообщаю следующие сведения о родителях.
┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ отец │ мать │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │5.│Национальность │ │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │ │желанию заявителя) │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │6.│Место жительства │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤ │7.│Основание для внесения │свидетельство о заключении брака │ │ │сведений об отце ребенка │запись акта N ________________ │ │ │ │"__" ________________ ____ г. │ │ │ │___________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ │ │ │ │ │ │ │свидетельство об установлении │ │ │ │отцовства │ │ │ │запись акта N ________________ │ │ │ │"__" ________________ ____ г. │ │ │ │___________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ │ │ │ │ │ │ │заявление матери от "__" ___ ___ г.│ │ │ │(в случае, если мать не состоит в │ │ │ │браке и отцовство в отношении │ │ │ │ребенка не установлено) │ └──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" __________ ____ г. ___________________________ подпись заявителя
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
____________________ ___________________ подпись отца подпись матери
"__" __________ ____ г.
-------------------------------- Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 6 (формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении N ______ от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________ __________________________________ проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________ серия __________N ________________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ФАКТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И БЕЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Подтверждаю, что в моем присутствии "__" _____________ ____ г. в __ часов у _____________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ в ________________________________________________________________ адрес (название местности) __________________________________________________________________ родился живорожденный / мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи. Количество родившихся детей _________________________________ С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"__" _________ ____ г. ____________ подпись
Форма N 7 (формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято Государственная регистрация "__" ____________ ____ г. заключения брака по согласованию с регистрационный N _______ лицами, вступающими в брак, назначена __________________________ на "__" ___________________ ______ г. подпись должностного лица, в __ часов принявшего заявление Запись акта о заключении брака N ______________ от "__" ______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество и ________________________________ фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации. Сообщаем о себе следующие сведения.
┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ он │ она │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ │ │Возраст │ │ │ │ │(указывается на момент │ │ │ │ │государственной │ │ │ │ │регистрации заключения │исполнилось __ │исполнилось __ │ │ │брака) │лет │лет │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │5.│Национальность │ │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │ │желанию лиц, вступающих │ │ │ │ │в брак) │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │6.│Место жительства │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │7.│Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│ │ │личность │ наименование │ наименование │ │ │ │ документа │ документа │ │ │ │серия _____ │серия _____ │ │ │ │N _______________│N _______________│ │ │ │_________________│_________________│ │ │ │ наименование │ наименование │ │ │ │ органа, │ органа, │ │ │ │ выдавшего │ выдавшего │ │ │ │ документ │ документ │ │ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │8.│Документ, подтверждающий │ │ │ │ │прекращение предыдущего │ │ │ │ │брака (если лицо (лица) │ │ │ │ │состояло (состояли) в │ │ │ │ │браке ранее) │ │ │ └──┴─────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака; присвоить фамилии: мужу ___________________________________ жене ___________________________________
____________________ ___________________ он она подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии)
"__" __________ ____ г.
------------------------------- Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Форма N 8 (формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято Государственная регистрация "__" _____________ ____ г. расторжения брака по согласованию с регистрационный N ________ лицами, расторгающими брак, назначена __________________________ на "__" _____________________ ____ г. подпись должностного лица, в __ часов принявшего заявление Запись акта о расторжении брака N ______________ от "__" ______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество и ________________________________ фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА (по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия. Сообщаем о себе следующие сведения.
┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ он │ она │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │5.│Национальность │ │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │ │желанию каждого из │ │ │ │ │супругов) │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │6.│Место жительства │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │7.│Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│ │ │личность │ наименование │ наименование │ │ │ │ документа │ документа │ │ │ │серия _____ │серия _____ │ │ │ │N _______________│N _______________│ │ │ │_________________│_________________│ │ │ │ наименование │ наименование │ │ │ │ органа, │ органа, │ │ │ │ выдавшего │ выдавшего │ │ │ │ документ │ документ │ │ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤ │8.│Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │ │ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│ │ │ │___________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ └──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии: ему __________________________________________________________ ей ___________________________________________________________
____________________ ___________________ он она подписи лиц, расторгающих брак
"__" ___________ ____ г.
------------------------------- Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 9 (формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято Государственная регистрация "__" _____________ ____ г. расторжения брака назначена регистрационный N ________ на "__" ___________ ____ г. __________________________ в __ часов подпись должностного лица, принявшего заявление Запись акта о расторжении брака N ______________ от "__" ______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах гражданского состояния". Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ он │ она │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │5.│Национальность <*> │ │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │ │желанию заявителя) │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │6.│Место жительства <**> │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤ │7.│Основание для расторжения│решение суда ______________________│ │ │брака │ наименование суда │ │ │ │___________________________________│ │ │ │от "__" _________________ ____ г. │ │ │ │о признании _______________________│ │ │ │ фамилия, имя, отчество│ │ │ │безвестно отсутствующим / │ │ │ │недееспособным (нужное │ │ │ │подчеркнуть); │ │ │ │приговор суда _____________________│ │ │ │ наименование суда │ │ │ │___________________________________│ │ │ │от "__" ________________ ____ г. │ │ │ │об осуждении ______________________│ │ │ │ фамилия, имя, отчество│ │ │ │к лишению свободы на срок __ лет │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │8.│Документ, удостоверяющий │___________________________________│ │ │личность <*> │ наименование документа │ │ │ │серия ___________ N _______________│ │ │ │___________________________________│ │ │ │ наименование органа, выдавшего │ │ │ │ документ │ │ │ │"__" _____________________ ____ г. │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │9.│Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │ │ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│ │ │ │___________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ └──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
-------------------------------- <*> Заполняется в отношении заявителя. <**> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
Прошу присвоить мне фамилию __________________________________ Фамилия, имя, отчество / наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга / управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга / исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть) ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Копию решения / приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю. "__" ___________ ____ г. ________________ подпись
------------------------------- Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 10 (формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о расторжении брака N _______________________ от "__" ____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________ фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА (на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении брака _______________________ __________________________________________________________________ наименование суда от "__" ______________ ____ г. Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ он │ она │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │5.│Национальность │ │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │ │желанию каждого из лиц, │ │ │ │ │расторгающих брак) │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │6.│Место жительства │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │7.│Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│ │ │личность │ наименование │ наименование │ │ │ │ документа │ документа │ │ │ │серия _____ │серия _____ │ │ │ │N _______________│N _______________│ │ │ │_________________│_________________│ │ │ │ наименование │ наименование │ │ │ │ органа, │ органа, │ │ │ │ выдавшего │ выдавшего │ │ │ │ документ │ документ │ │ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤ │8.│Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │ │ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│ │ │ │___________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ └──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Просим (прошу) присвоить фамилии <*>: ему ____________________ ей _____________________
-------------------------------- <*> Заполняется в отношении заявителя.
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
____________________ ___________________ он она подписи лиц, расторгающих брак
"__" __________ ____ г.
------------------------------- Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 11 (формат 210 х 297 (мм))
Запись акта об усыновлении (удочерении) N _______________ от "__" ___________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________ усыновителей (усыновителя) __________________________________ __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения) ребенка _________________________________ фамилия, имя, отчество ____________________________ родившегося "__" ____________ ____ г. (до усыновления (удочерения)) в ________________________________________________________________ место рождения на основании решения суда ________________________________________ наименование суда __________________________________________________________________ об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__" _________ ____ г. Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ он │ она │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │5.│Национальность │ │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │ │желанию усыновителей │ │ │ │ │(усыновителя)) │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │6.│Место жительства │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │7.│Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│ │ │личность │ наименование │ наименование │ │ │ │ документа │ документа │ │ │ │серия _____ │серия _____ │ │ │ │N _______________│N _______________│ │ │ │_________________│_________________│ │ │ │ наименование │ наименование │ │ │ │ органа, │ органа, │ │ │ │ выдавшего │ выдавшего │ │ │ │ документ │ документ │ │ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤ │8.│Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │ │ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│ │ │ │___________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ └──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Просим (прошу) записать / не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка. Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).
____________________ ___________________ он она подписи усыновителей (усыновителя)
"__" __________ ____ г.
------------------------------- Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 12 (формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято "__" ____________ ____ г. Запись акта об установлении отцовства регистрационный N ________ N __________________________ __________________________ от "__" ___________________ ____ г. подпись должностного лица, принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество отца и ________________________________ фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца признаю себя отцом ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола _______________________________________________, фамилия, имя, отчество ребенка родившегося "__" ___________ ____ г. __________________________________________________________________ место рождения ребенка у ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка Я, ___________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка мать ребенка _____________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка подтверждаю, что _________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца является его отцом, и даю согласие на установление отцовства. Сообщаем о себе следующие сведения.
┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ отец │ мать │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │5.│Национальность │ │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │ │желанию заявителя) │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │6.│Место жительства │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │7.│Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│ │ │личность │ наименование │ наименование │ │ │ │ документа │ документа │ │ │ │серия _____ │серия _____ │ │ │ │N _______________│N _______________│ │ │ │_________________│_________________│ │ │ │ наименование │ наименование │ │ │ │ органа, │ органа, │ │ │ │ выдавшего │ выдавшего │ │ │ │ документ │ документ │ │ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤ │8.│Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │ │ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│ │ │(графа заполняется в │___________________________________│ │ │случае вступления матери │ наименование органа ЗАГСа │ │ │ребенка в брак с его │ │ │ │отцом после рождения │ │ │ │ребенка) │ │ └──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________ имени _____________________________ отчества __________________________ и внесением вышеуказанных сведений об отце. Место государственной регистрации рождения ребенка ___________ __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа Дата государственной регистрации "__" ___________ ____ г., а/з N _______
____________________ ___________________ подпись отца подпись матери
"__" ___________ ____ г.
Я, __________________________________________________________, фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия родившийся "__" ___________ ____ г., согласен на установление отцовства <*>.
"__" __________ ____ г. ______________ подпись
-------------------------------- <*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
-------------------------------- Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 13 (формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято "__" ____________ ____ г. Запись акта об установлении отцовства регистрационный N ________ N __________________________ __________________________ от "__" ____________ ____ г. подпись должностного лица, принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца признаю себя отцом ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола _______________________________________________, фамилия, имя, отчество ребенка родившегося "__" ___________ ____ г. __________________________________________________________________ место рождения ребенка у _______________________________________________________________, фамилия, имя, отчество матери ребенка которая умерла / признана недееспособной / лишена родительских прав / сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное): свидетельство о смерти, запись акта N _________ от "__" ____________ ____ г. _________________________________________________________________; наименование органа ЗАГСа решение суда _________________________________________________ наименование суда от "__" ___________ ____ г. о признании ______________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка недееспособной / безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть); решение суда _________________________________________________ наименование суда от "__" __________ ____ г. о лишении родительских прав _____________________________________; фамилия, имя, отчество матери ребенка справка органа внутренних дел N _____ от "__" ________ ____ г. _________________________________________________________________, наименование органа внутренних дел подтверждающая невозможность установления места пребывания _______ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка Сообщаю о себе следующие сведения.
┌──┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" _______ ____ г. │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │5.│Национальность │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │желанию заявителя) │ │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │6.│Место жительства │ │ ├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │7.│Документ, удостоверяющий │__________________________________ │ │ │личность │ наименование документа │ │ │ │серия _______ N __________________ │ │ │ │__________________________________ │ │ │ │ наименование органа, выдавшего │ │ │ │ документ │ └──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________ имени _____________________________ отчества __________________________ и внесением вышеуказанных сведений об отце. Место государственной регистрации рождения ребенка ___________ __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа Дата государственной регистрации "__" _______________ ____ г., а/з N _______ Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
"__" ____________ ____ г. __________________ подпись отца
Я, __________________________________________________________, фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия родившийся "__" ____________ ____ г., согласен на установление отцовства <*>.
"__" __________ ____ г. ______________ подпись
-------------------------------- <*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
-------------------------------- Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 14 (формат 210 х 297 (мм))
Запись акта об установлении отцовства N __________________________ от "__" ___________________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________ серия ____________ N _____________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка ___________________________________, фамилия, имя, отчество родившегося "__" _____________ ____ г. __________________________________________________________________ место рождения ребенка у ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка на основании решения суда ________________________________________ наименование суда __________________________________________________________________ об установлении отцовства / об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) от "__" _____________ ____ г. Место государственной регистрации рождения ребенка ___________ __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа Дата государственной регистрации "__" _______ ____ г., а/з N _______ Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ отец │ мать │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │3.│Место рождения │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │4.│Гражданство │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │5.│Национальность │ │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │ │желанию заявителя) │ │ │ ├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │6.│Место жительства │ │ │ └──┴─────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
Копию решения суда об установлении отцовства / об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"__" __________ ____ г. ____________________ подпись
-------------------------------- Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 15 (формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято "__" _____________ ____ г. Запись акта о перемене имени регистрационный N ________ N __________________________ __________________________ от "__" ____________ ____ г. подпись должностного лица, принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество лица, __________________________________ желающего переменить имя __________________________________ телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне: фамилию на _______________________________________________________ собственно имя на ________________________________________________ отчество на ______________________________________________________ Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │1. │Фамилия, собственно имя, │ │ │ │отчество │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │2. │Дата рождения │"__" _______ ____ г. │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │3. │Место рождения │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │4. │Реквизиты записи акта о │запись акта о рождении │ │ │рождении │N ______ от "__" _________ ____ г.│ │ │ │__________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │5. │Гражданство │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │6. │Национальность │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │желанию заявителя) │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │7. │Семейное положение │__________________________________│ │ │(состоит или не состоит в│запись акта о ____________________│ │ │браке, вдов(а), │N ______ от "__" _________ ____ г.│ │ │разведен(а)) │__________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │8. │Сведения о детях, не │1. _______________________________│ │ │достигших совершеннолетия│ фамилия, имя, отчество │ │ │(фамилия, имя, отчество, │"__" _____________________ ____ г.│ │ │дата рождения) │ дата рождения │ │ │ │запись акта о рождении N _________│ │ │ │от "__" __________________ ____ г.│ │ │ │__________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ │ │ │2. _______________________________│ │ │ │ фамилия, имя, отчество │ │ │ │3. _______________________________│ │ │ │ фамилия, имя, отчество │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │9. │Причина перемены фамилии,│ │ │ │собственно имени, │ │ │ │отчества │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │10.│Место жительства │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │11.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│ │ │личность │ наименование документа │ │ │ │серия _______ N __________________│ │ │ │__________________________________│ │ │ │ наименование органа, выдавшего │ │ │ │ документ │ │ │ │"__" _______ ____ г. │ └───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
"__" ____________ ____ г. ______________________________________ подпись лица, желающего переменить имя
-------------------------------- Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 16 (формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о смерти N ______________________ "__" _____________ ____ г. В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________ __________________________________ проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________ серия ____________ N _____________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти ____________________________________________, фамилия, имя, отчество умершего "__" ____________ ____ г. Сообщаю об умершем следующие сведения.
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │1. │Фамилия, имя, отчество │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │2. │Дата рождения │"__" _______ ____ г. │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │3. │Место рождения │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │4. │Гражданство │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │5. │Национальность │ │ │ │(графа заполняется, если │ │ │ │сведения о │ │ │ │национальности указаны в │ │ │ │документе, удостоверяющем│ │ │ │личность умершего) │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │6. │Документ, удостоверяющий │__________________________________│ │ │личность │ наименование документа │ │ │ │серия _______ N __________________│ │ │ │__________________________________│ │ │ │ наименование органа, выдавшего │ │ │ │ документ │ │ │ │"__" ________________ ____ г. │ └───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"__" ____________ ____ г. _________________ подпись
Форма N 17 (формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято "__" ______________ ____ г. регистрационный N ________ __________________________ подпись должностного лица, принявшего заявление В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________ телефон (домашний, __________________________________ служебный) <*>
-------------------------------- <*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о (об) ____________________________ наименование акта ______________________ N ________ от "__" _______________ ____ г., гражданского состояния составленную на __________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа следующее исправление / изменение: __________________________________________________________________ указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению __________________________________________________________________ на _______________________________________________________________ указать сведения после исправления / изменения __________________________________________________________________ запись акта о (об) ___________________________________________ наименование акта гражданского состояния N _______________ от "__" _______________ ____ г., составленную на __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа следующее исправление / изменение: __________________________________________________________________ указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению на _______________________________________________________________ указать сведения после исправления / изменения Причина исправления / изменения ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │1. │Фамилия, имя, отчество │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │2. │Дата рождения │"__" _________ ____ г. │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │3. │Место рождения │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │4. │Гражданство <*> │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │5. │Национальность <*> │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │желанию заявителя) │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │6. │Семейное положение <*> │__________________________________│ │ │(состоит или не состоит в│запись акта о ____________________│ │ │браке, вдов(а), │N ______ от "__" _________ ____ г.│ │ │разведен(а)) │__________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │7. │Сведения о детях, не │1. _______________________________│ │ │достигших совершеннолетия│ фамилия, имя, отчество │ │ │<*> │"__" _____________________ ____ г.│ │ │(фамилия, имя, отчество, │ дата рождения │ │ │дата рождения) │запись акта о рождении N _________│ │ │ │от "__" __________________ ____ г.│ │ │ │__________________________________│ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ │ │ │2. _______________________________│ │ │ │ фамилия, имя, отчество │ │ │ │3. _______________________________│ │ │ │ фамилия, имя, отчество │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │8. │Отношение к военной │ │ │ │службе <*> │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │9. │Место жительства │ │ ├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │10.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│ │ │личность │ наименование документа │ │ │ │серия _______ N __________________│ │ │ │__________________________________│ │ │ │ наименование органа, выдавшего │ │ │ │ документ │ │ │ │"__" ____________________ ____ г. │ └───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
------------------------------- <*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
К заявлению прилагаю следующие документы: 1) свидетельство(а) о (об) ___________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________, подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния; 2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
"__" _____________ ____ г. __________________ подпись
-------------------------------- Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 18 (формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________ серия _________ N ________________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении ______________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата рождения "__" _____________________ ____ г. Место рождения _______________________________________________ Родители: отец _______________________________________________ фамилия, имя, отчество мать _______________________________________________ фамилия, имя, отчество Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N ______ Документ необходим ___________________________________________
"__" _________________ ____ г. ___________________ подпись
Форма N 19 (формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________ серия _________ N ________________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака / расторжении брака (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество на момент заключения брака / расторжения брака и ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество на момент заключения брака / расторжения брака Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N ______ Документ необходим ___________________________________________
"__" _________________ ____ г. ___________________ подпись
Форма N 20 (формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________ серия _________ N ________________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении) __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка Усыновители (усыновитель): _______________________________________ фамилия, имя, отчество ___________________________________ фамилия, имя, отчество После усыновления (удочерения) ребенку присвоены: фамилия ___________________, имя ___________, отчество ___________ Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N ______ Документ необходим ___________________________________________
"__" __________________ ____ г. ___________________ подпись
Форма N 21 (формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________ серия _________ N ________________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в отношении ребенка ______________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка Дата рождения "__" __________________ ____ г. Место рождения ___________________________________________________ Отцом ребенка признан ____________________________________________ фамилия, имя, отчество После установления отцовства ребенку присвоены: фамилия _______________, имя __________, отчество ________________ Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N ______ Документ необходим ___________________________________________
"__" _________________ ____ г. ___________________ подпись
Форма N 22 (формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________ серия _________ N ________________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени ________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество После перемены имени присвоены: фамилия _________, собственно имя _____, отчество ________________ Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N ______ Документ необходим ___________________________________________
"__" ________________ ____ г. ___________________ подпись
Форма N 23 (формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________ серия _________ N ________________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата смерти "__" ______________ ____ г. Место смерти _____________________________________________________ Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N ______ Документ необходим ___________________________________________
"__" _________________ ____ г. ___________________ подпись
Форма N 24 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
В архиве _________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о рождении __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N __________ от "__" __________ ____ г. Дата рождения "__" ____________ ____ г. Место рождения ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Родители: отец ___________________________________________________ фамилия, имя, отчество мать ___________________________________________________ фамилия, имя, отчество
Дата выдачи "__" _________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 25 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
__________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата рождения "__" _______________ ____ г. Место рождения ___________________________________________________ Сведения о родителях: мать _____________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ гражданство, национальность (вносится по желанию матери) отец _____________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Составлена запись акта о рождении N ____ от "__" _____ ____ г. Место государственной регистрации ________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка.
Дата выдачи "__" _______________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 26 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
__________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата рождения "__" ______________ ____ г. Место рождения ___________________________________________________ Сведения о родителях: отец _____________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ гражданство, национальность (вносится по желанию отца) мать _____________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ гражданство, национальность (вносится по желанию матери) Составлена запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым / умершего на первой неделе жизни (нужное подчеркнуть), N ____ от "__" _________ ____ г. Место государственной регистрации рождения _______________________ __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа
Ребенок умер. Дата смерти "__" ___________________________ ____ г. заполняется в случае регистрации рождения ребенка, умершего на первой неделе жизни
Дата выдачи "__" __________________ ____ г. М.П. Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 27 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______
__________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака) и ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака) заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака N _________ от "__" ____________ ____ г. Место государственной регистрации ________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ После заключения брака присвоены фамилии: мужу _____________________________________________________________ жене _____________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 28 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______
В архиве _________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о заключении брака __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество и ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N ___________ от "__" _____________ ____ г. После заключения брака присвоены фамилии: мужу _____________________________________________________________ жене _____________________________________________________________ Вышеуказанный брак расторгнут.
Дата выдачи "__" _________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 29 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N ______
В архиве _________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о расторжении брака __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество и ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N ___________ от "__" ___________ ____ г. После расторжения брака присвоена фамилия: ему / ей _________________________________________________________
Дата выдачи "__" ________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 30 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ______
В архиве _________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта об усыновлении (удочерении) __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N ___________ от "__" _____________ ____ г. Усыновители (усыновитель): __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество После усыновления ребенку присвоены: фамилия __________________________________________________________ имя ______________________________________________________________ отчество _________________________________________________________ Дата рождения "__" ____________ ____ г. Место рождения ___________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата выдачи "__" _________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 31 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ______
В архиве _________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта об установлении отцовства в отношении ребенка __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N ___________ от "__" ______________ ____ г. Отцом ребенка признан __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество После установления отцовства ребенку присвоены: фамилия __________________________________________________________ имя ______________________________________________________________ отчество _________________________________________________________
Дата выдачи "__" ________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 32 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N __________
В архиве _________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о перемене имени __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N ___________ от "__" ____________ ____ г. После перемены имени присвоены: фамилия __________________________________________________________ собственно имя ___________________________________________________ отчество _________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 33 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О СМЕРТИ N __________
__________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество "__" ______________ ____ г. дата рождения умер(ла) "__" __________________ ____ г., дата смерти о чем составлена запись акта о смерти N __________ от "__" ___________ ____ г. Причина смерти ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Место смерти _____________________________________________________ Место государственной регистрации ________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 34 (формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О СМЕРТИ N __________
В архиве _________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о смерти _____________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ N _____ от "__" ___________ ____ г. Дата смерти "__" _______________ ____ г. Место смерти _____________________________________________________ Иные сведения <*> ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата выдачи "__" _______________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
-------------------------------- <*> Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.
Форма N 35 (формат 105 х 148 (мм))
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПИСИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Запись акта о (об) _______________________________________________ наименование акта гражданского состояния __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество в архиве _________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ отсутствует. Проверка произведена за временной период с __________ по _________ Архивный фонд сохранен ___________________________________________ степень полноты архивного фонда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 36 (формат 105 х 148 (мм))
Наименование органа ЗАГСа ______________________________ наименование органа, N ____ от "__" _________ ____ г. ______________________________ которому адресовано извещение
ИЗВЕЩЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество "__" ___________ ____ г., дата рождения проживающий(ая) по адресу: _______________________________________ __________________________________________________________________ переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное подчеркнуть) на _________________________________________________, о чем составлена запись акта о перемене имени N ________ от "__" _____________ ____ г. Место государственной регистрации ________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
Форма N 37 (формат 105 х 148 (мм))
ИЗВЕЩЕНИЕ
Заявителю ________________________________________________________ фамилия, имя, отчество отказано в государственной регистрации / во внесении изменений в ────────────────────────────────────────────────────────────────── ненужное зачеркнуть запись акта о (об) ────────────────── __________________________________________________________________ наименование акта гражданского состояния Причина отказа ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата выдачи "__" _______________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____________ подпись
|